「留学生が先生！」教育プログラム　講義お申込み

　下記お申込み条件をご承諾の場合､チェックをいただき､必要事項を入力の上､お申込みください｡
　なお、一つでもご承諾いただけない場合、お申込みはできません。

お申込み条件 東京都の中学校です（離島を除く）　
派遣講師数は４名以下です　
２講義（連続した２校時分）または１講義（１校時分）です　
２校時以降の講義です（昼食をまたがない）　
国や地域の希望はありません　
最寄駅（鉄道）へ必ずお出迎えします　
校長先生の承諾を得ました

●学校について

学校名 　※必須
学校名（ふりがな） 　※必須
郵便番号（半角･ﾊｲﾌﾝ無） 　※必須
所在地（丁目以降を入力） 　　　丁目以降 ※必須
電話番号（半角･ﾊｲﾌﾝ無） 　※必須
最寄駅 線　 駅　※必須
受講履歴 初めて　 受講有り　※必須
最近の受講年度（半角） 平成 年度受講　※上記で受講有りの場合入力
担当者名（フルネーム） 　※必須
担当者名（ふりがな） 　※必須
担当者Eﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（半角） 　※必須

●講義お申込みについて

講義日時　第１希望 1講義 ～ 2講義 ～
　※必須　２講義めは希望する場合、入力してください。
講義日時　第２希望 1講義 ～ 2講義 ～
１校時当たりの時間 45分　 50分　※必須
受講対象学年 　※必須
１校時当たりの生徒数 クラス × 約 人　※必須　クラスの数＝派遣講師数です
講義の位置づけ 総合学習　 その他 　※必須
英語での講義 希望する　 希望しない　※必須
備考

※担当者Eﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽのお間違いにご注意ください。
　間違えがありますと当協会からご返信ができません。